Hipertansiyon

Sessiz katil hipertansiyondan nasıl kurtuluruz?

Dünya erişkin nüfusunun yaklaşık dörtte birinde, 65 yaşın üzerinde ise üçte ikisinde hipertansiyon var. 2000 yılı itibarı ile Dünya’da yaklaşık 1 milyar insanda hipertansiyon olduğu ve tedbir alınmasa bu rakamın 2025’te 1.5 milyara çıkacağı tahmin ediliyor. Metabolik Sendrom Derneği tarafından 12 yıldır yürütülen PURE Türkiye Sağlık Çalışması’na göre hipertansiyon kadınlarda yüzde 45 iken erkeklerde yüzde 37.5 gibi çok yüksek bir oranda görülüyor. Hipertansiyon (tansiyon yüksekliği) için sessiz katil deniyor. Hipertansiyon gerçekten de önemli bir halk sağlığı sorunu; felçlere, koroner kalp hastalığına, kronik böbrek yetersizliğine sebep oluyor ve bu hastalıklar bütün ölümlerin %50-60’ından sorumlu. Bir yığın araştırma yapılmasına ve tansiyon ilacı çıkmasına rağmen tansiyonlu hastaların sayısında ve oranında müthiş bir artış var. Modern tıp  nedense (!)bu açmazı çözemiyor. Bültenimizin mevcut sayısında editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın ile yaptığımız söyleşide hipertansiyon konusu enine boyuna işleniyor. Yine putlar kırılıyor. Bu dev dosyayı kaçırmayın. 

Hipertansiyon (tansiyon yüksekliği) için sessiz katil deniyor. Bir yığın araştırma yapılmasına ve tansiyon ilacı çıkmasına rağmen tansiyonlu hastaların sayısında ve oranında müthiş bir artış var. Yoksa bu işin alında da mı bir çapanoğlu yatıyor? 

 

Dünya erişkin nüfusunun yaklaşık dörtte birinde, 65 yaşın üzerinde ise üçte ikisinde hipertansiyon var (1). 2000 yılı itibarı ile Dünya’da yaklaşık 1 milyar insanda hipertansiyon olduğu ve tedbir alınmasa bu rakamın 2025’te 1.5 milyara çıkacağı tahmin ediliyor. 

 

Metabolik Sendrom Derneği tarafından 12 yıldır yürütülen PURE Türkiye Sağlık Çalışması’na göre hipertansiyon kadınlarda yüzde 45 iken erkeklerde yüzde 37.5 gibi çok yüksek bir oranda görülüyor (2) . 

Hipertansiyon gerçekten de önemli bir halk sağlığı sorunu; felçlere, koroner kalp hastalığına, kronik böbrek yetersizliğine sebep oluyor ve bu hastalıklar bütün ölümlerin %50-60’ından sorumlu. 

Bu kadar önemli demek bu konu. Peki okurlarımızın konuyu daha iyi anlamaları için söyler misiniz; kan basıncı ne demek hocam? 

Vücudumuzdaki organ ve dokuların beslenmesi ve oksijen alması için kalbimizin kanı şah damara (aort) ve daha sonra da ondan çıkan diğer atardamarlar aracılığı ile organlarımıza ve dokularımıza pompalaması gerekiyor. 

Dinlenme durumundaki bir erişkinin kalbinin sol karıncığı her atımda 75mL kanı (bir dakikada 5 litre kanı) ana atardamara (aort) pompalıyor. Küçük atardamarlar pompalanan kanın akımını sınırlamaya çalışıyorlar. Buna damar direnci, bu sırada atardamar duvarında oluşan basınca da kan basıncı (KB) deniyor. Halk dilinde ise kısaca tansiyon deniliyor. 

Kalbin dakikadaki pompalama sayısı, çeşitli mekanizmalarla ayarlanıyor; vücudun kan ihtiyacına göre artıyor veya azalıyor. Erişkin yaşta kalbin dakikadaki atım sayısı, istirahat halinde iken dakikada 60-100 arası değişiyor. 

Kan basıncı sistolik (büyük, maksimal tansiyon) ve diyastolik (küçük, minimal tansiyon) olarak iki değerden oluşuyor. Sol karıncığın kasılmasıyla fırlatılan kanın o anda damar duvarına yaptığı basınca sistolik, karıncık gevşediği zaman atardamardaki kan kitlesinin yaptığı daha düşük basınca diyastolik kan basıncı deniyor. 

Kalbin fırlattığı kanın atardamar duvarında yaptığı dalgalanma ise, yüzeysel giden atardamarlar elle yoklandığında bir vuru şeklinde hissediliyor ki buna da bildiğiniz gibi nabız deniliyor.

Kan basıncı kalpten çıkan kan akımı ile çevresel (periferik) damar direncine bağlı. Şöyle formülize edilebilir;

 

Kan basıncı (KB) = kalp debisi (KD) x periferik damar direnci (PDD)

Bu nedenle kan basıncı artışı KD ya da PDD atışlarından birine ya da hem KD hem de PDD artışına bağlı olabiliyor. Hastaların çoğunda kalp debisi normal (ya da hafif artmış) iken periferik damar direnci artmış oluyor. Örneğin esansiyel hipertansiyon, feokromositoma, birincil aldosteron yüksekliği, böbrek damarı ve böbrek hastalıklarda durum böyle. Hipertiroidide ise tansiyonu yükselten KD artışı. 

Çevresel damar direnci de küçük damarların çapına (r) bağlı ve 1/r4 ile doğru orantılı.  Şu şekilde formülize edilebiliyor; Kan basıncı (KB) = KD / r4   

 

Kalp debisinin sabit olduğunu farz edelim. Damarlarının iç yarıçapının %10 oranında azalması damar direncini dolayısıyla da tansiyonu %50 artırıyor. 

Peki hipertansiyon diyebilmek için sistolik ve diyastolik basınç hangi rakamın üzerinde olmalı?

Kan basıncının normal olan değerlerin üst sınırından yüksek olması haline hipertansiyon (yüksek tansiyon) deniyor. Halk hipertansiyonum var demiyor genellikle; tansiyonum var diyor. Normalin üst sınırı sistolik tansiyon için 130mmHg, diastolik tansiyon için ise 85mmHg. 

Tablo 1. Erişkinde çeşitli hipertansiyon evrelerinde sistolik ve diastolik basınç ölçütleri.

Kan basıncı	Sistolik (mmHg)	Diastolik (mmHg)
Optimal Normal Yüksek Normal Hipertansiyon  Evre 1                            Evre 2                            Evre 3	<120 <130 130-139 140-159 160-179 >180	<80 <85 85-89 90-99 100-109 >110

 

Yaşlıların çoğunda damarların esnekliği azalıyor ve sertleşiyor, yani periferik direnç artıyor.  Bu direnci kırmak için kan daha büyük bir basınçla atılmak zorunda. Eğer damar esnekliği korunabilirse ve organik bir başka neden yoksa yaşlılarda bile hipertansiyon olmuyor. 

 

Hayret ben yaşla birlikte tansiyon değerlerinin artığını biliyordum

Haklısınız Dünyada yaşayan insanların %95’inden fazlasında durum böyle. Yani yaş artıkça tansiyon da artıyor. Fakat doğal gıdalarla beslenen ve toksinlerden uzak bazı etnik topluluklarda durum hiç de böyle değil.  Bu topluluklarda 2 yaşındaki çocuğun tansiyonu hangi değerdeyse 70 yaşta olanınki de aynısı. Söylememe gerek yok, hemen anlamışsınızdır; bu topluluklarda enfarktüs, felç gibi damar hastalıkları da çok nadir görülüyor. 

Mesela 1949 ile 1962 yılları arasında yapılan 5 araştırmada doğal yaşayan topluluklarda, erişkinlerde ya da çocuklarda ortalama kan basıncı 105/65mmHg olarak bulunmuş(3, 4). Aynı dönemde Batı Avrupa’da yaşayan erişkinlerin ortalama kan basıncı ise 130/80mmHg imiş. 

 

Bir insanın gün içindeki tansiyonu hep aynı mı kalıyor?

Hayır, kan basıcımız günden güne hatta aynı gün içinde büyük oynamalar gösteriyor. Sistolik tansiyonda günlük 30-80 mm  iastolik tansiyonda günlük 10-80 mmHg’lik oynamalar olabiliyor. Egzersiz ve streste kan basıncı artıyor, dinlenirken ve uyurken düşüyor.  

Ağır egzersiz sırasında kaslara kalp tarafından pompalanan kan 4-6 kat artıyor. Bu sırada 110-120mmHg olan kan basıncı, 180mmHg’ya kadar yükselebiliyor. Hatta halterciler halteri kaldırırken kan basıncı 250-300mmHg’ye kadar yükselebiliyor.  Ama bu kadar yüksek bir tansiyon bile damarlarınızı patlatamıyor. Yeter ki damarlarınız sağlam ve esnek olsun. 

Tansiyon ölçümü sırasında hasta konuşursa ve ayakta ise tansiyonu yükselebiliyor. Önemli bir hipertansiyon nedeni de kola sarılan manşonun (kolluk) genişliği.  Bu genişlik kol çevresinin %40 kadarı olmalı. Aksi halde, yani daha küçük ise şişmanlarda yalancı yükseklikler saptanabiliyor.

Muayeneye gelen dört hastadan en az birinde normal olmasına rağmen o sırada stres yüzünden kan basıcı yükselebiliyor. Buna beyaz önlük hipertansiyonu deniyor. Bu noktaya dikkat edilmese,  hastalar boş yere tedavi olabiliyorlar. Bu durumu önlemek için hastanın 15-20 dakika sonra tekrar tansiyonu ölçülmeli. Tehlikeli olan bu oynak tansiyon değil, kalıcı olan tansiyon.

 

Gün boyu tansiyonumuzdaki bu iniş çıkışları gösteren bir test var mı?

Evet Holter diye bir cihaz var. Bu cihaz hastaların gün içindeki aktiviteleri sırasında, uykuda ve dinlenme esnasında, tansiyonu ve nabız sayısını kaydediyor. Böylelikle uzun süreli hipertansiyonu olan hastaların, günün hangi saatlerinde tansiyon değerlerinin yükseldiği saptanabiliyor. Bu cihaz volkmen boyutunda.  

 

Tansiyonumuz nasıl ölçülüyor?

 

Tansiyon tansiyon aleti de denilen kan basıncı ölçerleri ile ölçülüyor. Bunların üç tipi var; cıvalı, havalı ve elektronik. Cıvalı ve havalı tipleri bir stetoskop (dinleme aleti) ile birlikte kullanılıyor. Bunlar içinde en hassası cıvalı tansiyon aletleri. Hekimler daha çok cıvalı aletleri tercih ediyorlar. Ama aletler arasında ölçüm bakımından bariz bir fark yok. 

Dijital tansiyon aleti ölçümü otomatik yapıyor. Bu tiplerde kullanılırken stetoskop gereksinimi yok. Bu tipteki ölçerler özellikle ev kullanmak için ideal. Diğer aletler gibi çok özel bir bilgi ve deneyim gerektirmiyor. Üstelik hafızalı olduklarından daha önceki ölçüm değerlerini takip olanağı sağlıyor. 

 

Resim 1. Cıvalı tipte bir tansiyon aleti

 

 

Resim 2. Havalı tansiyon aleti

Resim 3. Elektronik tansiyon aleti

 

Tansiyon sol koldan mi sağ koldan mi ölçülür?

En iyisi iki koldan da ölçmek. Ama genellikle sağ kol tercih ediliyor. Sağ koldan yapılan ölçümler genellikle sol koldan 5-10 mm-Hg daha yüksek çıkıyor. 

 

Hipertansiyonlu hastalarda ne gibi şikayetler oluyor?  

Hafif veya orta dereceli kronik hipertansiyon genellikle belirti vermiyor (ki vakaların çok büyük bir bölümü bu gruptadır). Yani birçok insan tansiyonu olduğunun farkında olmadan yaşıyor. Bu nedenle hipertansiyona sinsi hastalık deniyor. Bu yüzden erişkin insanların bariz bir şikayetleri olmasa bile belli aralıklar ile tansiyonlarını ölçtürmelerinde fayda var.  

Bazı tansiyon hastaları, 120/80mmHg’nin altına düşünce başları dönüyor ve kendilerini güçsüz hissediyorlar. Özellikle yaşlı kadınlarda oluyor bu durum. Çünkü serleşen damarlar esnekliğini kazanmadan kan basıncı normale getirilirse beyine yeteri kadar kan da gidemiyor. Bu nedenle uzun zamanlardan beri orta derecede tansiyonu olan insanların tansiyonlarının ilaçlarla birdenbire normale düşürülmesi doğru değil. Çünkü diyet ve hayat tarzı değişiklikleri ile (diyet, egzersiz, yeterli su içme güneşlenme vb) hipertansiyon rahatlıkla kontrol altına alınabiliyor. 

Ancak ciddi hipertansiyonlu kişilerde klinik belirtiler çok gürültülü oluyor. Bu kişiler baş ağrısı, kalp yetersizliği görme bozukluğu, bilinç bulanıklığı ve epilepsi ile hekimin karşısına çıkabiliyor. Habis hipertansiyon dediğimiz bu nispeten daha nadir olan durum koma, kafaiçi kanama ve hatta ölümle sonlanabiliyor. İşte bu yüksek tansiyona ilaçla müdahale edip makul bir seviyeye indirmek şart. 

Tansiyonun kontrolünü beyin mi sağlıyor?

Evet, beynimizde bulunan hipotalamus adlı oluşum tansiyon dahil olmak üzere vücudumuzun çok önemli fonksiyonlarının düzgün bir şekilde çalışmasına çabalıyor. Hipotalamus ise beynin önünde bulunan prefrontal (önalın) lobu ve talamusun kontrolü altında. İnsan bedenin kan basıncına uyum sağlanması HHA (hipotalamo-hipofizer-adrenal) denilen beyinden böbreküstüne uzanan hormonal yolun normal işleyişine bağlı. Bu sistem vücudumuzdaki dengeyi (homeostaz) sağlamaya çalışıyor. 

Kan basıncı damar duvarında bulunan ve basınca duyarlı baroreseptörler tarafından algılanıyor. Damarlarda dolaşım hacmi azaldığında şah damarında (aorta) bulunan yüksek basınç reseptörleri uyarılıyor. Reseptörlerle temas halinde bulunan sinir uçları ilgili mesajları beyine hipotalamusa ulaştırıyor. 

Mesajı alan beyindeki damar hareket merkezi sempatik sinir aktivitesini arttırıyor. Sonuç olarak nabız sayısı artıyor ve çevresel damarlarda yaygın bir daralma oluyor. Böbrek damarlarındaki daralma tuz ve su tutulmasını arttırıyor. Amaç beyin gibi hayati organlara yeterli kanı göndermek. 

Böbrek damarlarının daralması şöyle oluyor: Damarlarda dolaşan kan azaldığında böbrek atardamarının da basıncı düşüyor. Yüksek basınç reseptörleri basınçtaki bu düşüklüğü algılayarak renin salgısını artırıyor. Renin anjiyotensin II ve aldosteronu artırıyor. Bunlar böbreklerde tuz ve su tutulmasını artırıyorlar. Bu şekilde tansiyon normale doğru yükselmeye başlıyor.

Kendini koruma içgüdüsü yaratan tehlike anlarında (gerilim, korku, saldırıdan kaçma) ya da çevresel şartların ani değişikliklerinde (aşırı soğuk, aşırı sıcak)  HHA yolu, tehlikelerle (korku, saldırıdan kaçma) ve çevre şartlarının değişmesiyle aktifleşiyor. Amaç değişen ortama bedenin uyumunu sağlanması. Bu yolun aktifleşmesi ile kan şekeri ve kolesterol yükseliyor; mide asit salgısı, kalp hızı ve kan basıncı (tansiyon) artıyor, vücudun savunma-bağışıklık sistemi aktif hale geliyor(5).  

 ‘Sinirlendi, tansiyonu çıktı’ söyleminin ardında yatan gerçek bu demek

Evet doğru ama normal şartlarda stres, korku kısa sürüyor ve bu sistem kısa sürede dengeyi sağlıyor; bu nedenle aktivasyonu duruyor. Tansiyon kısa süreli artıyor ve bunun bir zararı yok. 

Halbuki kronik olarak strese maruz kalma, unlu şekerli gıdaları aşırı tüketme gibi durumlarda HHA sistemi homeostazı (denge) sağlamak için devamlı aktif kalıyor. Bir türlü sakinleşmiyor. Buna allostatik aşırı yüklenme deniyor. Bu durum bilinen birçok kronik hastalığın başlangıç dönemini oluşturuyor. İşte hipertansiyon, diyabet, astım, guatr, alerjik hastalıklar, kalp-damar hastalıkları, beyin-damar hastalıkları, ruh hastalıkları, bazı cilt hastalıkları, bağışıklık sistemi hastalıkları ve mide-barsak hastalıkları gibi birçok hastalığın altında yatan asıl neden HHA yolundaki allostatik aşırı yüklenme(6). 

Aslında vücut kendini korumaya çalışıyor, ama bu korunma eylemi sırasında kendisi de zarar görebiliyor mu demek istiyorsunuz?

Evet aynen böyle söylüyorum. Esas sorun tansiyonu, kan şekerini kolesterolü düşürmek değil onu bunları yapan nedenleri ortadan kaldırmak. 

Mesela şimdiki konumuz olan hipertansiyonu ele alalım. Hipertansiyon bir hastalık değil, HHA sisteminin uyum sağlamak üzere geliştirdiği, vücudun kendini korurken bir takım zararlara da maruz kaldığı klinik bir tablo. Yani sebep değil bir sonuç. Asıl neden kasılarak içinde bulunan kanı vücudun organ ve dokularına gönderen atar damarların bir şekilde esnekliğini kaybederek sertleşmesi. 

Bu durumda kalp, beyin ve böbrek gibi hayati organlara yeteri kadar kan gitmesi ancak kalbin odacılıklarında toplanan kanı daha yüksek bir basınçla pompalaması ile mümkün. 

Beyine yeterli kan gitmezse allostaz sitemimiz renin-anjiyotensin-aldosteron (RAA) sistemini etkinleştiriyor. RAA sistemi böbreklerden atılan tuzu ve suyu tutuyor. Ayrıca kas, deri ve eklem gibi önceliği olmayan dokuların damarlarını büzüştürüyor. Bu dokular susuz kalıyor; deyim yerinde ise buruşuyor. Damar yatağındaki kan artıyor ve tansiyonumuz yükseliyor.  

Yani hipertansiyon olmazsa beyin gibi hayati merkezlere yeteri kadar kan gidemiyor diyorsunuz değil mi? O halde tansiyonun yükselmesi bir nevi sigorta gibi. 

Evet aynen öyle. Tekrar ediyorum hipertansiyon neden değil bir sonuç. Nedeni ortadan kaldırmak gerekiyor, sonucu değil. Hipertansiyon, tansiyon düşürücü ilaçlarla tedavi edilemez. Sadece ötelenir, oyalanır. Yani pislik halının altına süpürülür. Pislik devam ettikçe halının altında yer kalmıyor. Sonucu ortadan kaldırmak, yani tansiyonu düşürmek sorunu halletmiyor. 

İster hipertansiyon isterse başka bir hastalık olsun, tedaviye HHA sisteminin aşırı uyarılmasının azaltılması ile başlanılmalı. Aksi takdirde günümüz sağlık uygulamalarında olduğu gibi, sürekli sonucu tedavi etmeye çalışan ilaçlara mahkum olunuyor. 

Örneğin sinirli, aceleci, sabırsız insanların beyin ön bölgeleri duyarlıdır. Acı, üzüntü ve zorlu koşullarda HPA sistemi daha da etkinleşir. Adrenalin, noradrenalin gibi stres hormonlarını böbreküstü bezlerinden salgılanması artar. Adrenalin de damarları büzüştürerek tansiyonu yükseltir. 

Sizin nerdeyse her derde deva gibi gördüğünüz D vitamininin de tansiyon üzerine etkisi var mı? 

 

Evet var. Mesela ekvator civarında oturan insanlarda daha az hipertansiyon olduğu uzun yıllardan beri biliniyor. Ekvatordan uzaklaştıkça tansiyon değerleri yükseliyor(7). Tansiyonda yaz kış farkı da var. Yani kışın daha yüksek, yazın daha düşük.Kapalı yerlerde yaşayan ya da iş yapan insanlarda da hipertansiyon oranı açık alanlarda çalışanlara göre daha yüksek. 

 

Kuzey ülkelerinde yaşayan karaderililer pigment tabakasının kalınlığı nedeni ile güneş ışığından daha az faydalanabilmektedirler. Bu kişilerdeki hipertansiyon beyaz derililere göre daha fazla(8). 

 

Bütün bu verilerin ortak noktası güneş ışığı. Yani güneş ışığında ne varsa tansiyonumuzu düşürüyor. Burada tabii hemen D vitamini akla geliyor. Nitekim D vitamininin aktif formunun (1,25-OH D vit),  tansiyonu yükselten reninin aktivitesini azalttığı gösterilmiş(9).  

 

Damarların düz kas hücrelerinde bulunan D vitamini kas hücre büyümesini, iltihabı ve pıhtı oluşmasını (tromboz) azaltıyor. Ayrıca her kesin bildiği gibi D vitamininin azalması bağırsaktan kalsiyum emilimini azaltıyor. Bunun üzerine artan parathormon (PTH) kemikten sökerek aldığı kalsiyumu kana geçiriyor. D vitamin azalması ve buna bağlı olarak PTH artışı damar düz kaslarının artmasına (damarın kalınlaşmasına) yol açıyor; yani damarlardaki direnç (periferik direnç) artıyor.  Kalsiyum kanalları aktifleşiyor, adrenalin aktivitesi artıyor. Bütün bunlar kan basıncını yükseltiyor(10). D vitamini bütün bunları önlüyor. D vitamininin çok iyi bilinmeyen bir özelliği de iltihap giderici olması, az sonra iltihabın kan basıncı üzerine olan etkilerini de gözden geçireceğiz. 

 

Bu konuda insanlarda yapılmış çalışmalar var mı? 

Var tabii. Mesela bunlardan biri %55’i kadın olmak üzere ortalama yaşı 59 yıl olan, 1739 kalp rahatsızlığı olmayan kişi üzerinde yapılmış. Çalışmanın başında deneklerin kan D vitamini (25 OH D vitamini) düzeyleri ile sistolik (büyük) ve diastolik (küçük) tansiyonları ölçülmüş.  Kişiler 5.5 yıl boyunca kalp hastalığı olup olmaması açısından izlenmiş. 

Normal kan D vitamini(25 OH D) düzeyleri 40 ng ile 120 ng/mL arasında.  Halbuki çalışmaya katılanların %9’unda 10 ng/mL’nin altında, %28’inde 15 ng/mL’nin altında, %90’ında ise 30 ng/mL’nin altında saptanmış. 

5.5 yıllık izlem boyunca daha önce kalbi normal olan 1739 kişiden 120’si kalp krizi geçirmiş. Kan D vitamini(25 OH D) düzeyleri  15 ng/mL’nin altında olanlar, daha yüksek olanlara göre %62 oranında daha fazla kalp krizi geçirmişler. D vitamini düşüklüğüne ek olarak hipertansiyon da mevcut ise koroner kalp hastalığı riski bir o kadar daha artmış (11). 

 

Dünya nüfusunun yarısında, hatta daha fazlasında gizli veya aşikar D vitamini yetersizliği mevcut. Örneğin Türkiye’deki kadınların yaklaşık dörtte üçünde D vitamini yetersizliği var. Bu nedenle D vitamini yetersizliği konusu çok önemli bir halk sağlığı sorunu. 

 

Amerika’da bazı lokantalar masalara tuzluk koymamaya başlamış. Sağlık bakanlığı ve sivil sağlık kuruluşları az tuz tüketilsin diye yaygın bir şekilde uyarılarda bulunuyorlar. Sizin bu konudaki düşüncelerinizi öğrenmek isterim

 

Birçok hekim hipertansiyonlu hastalara genellikle tuzu azaltılmış bir diyet öneriyor. Mesela Finlandiya’da bu amaçla son 30 yıldır tuz tüketimi 1/3 oranında azaltılmış, hipertansiyonlu hasta sayısı da paralel azalmış(12). Ama bütün çalışmalarda aynı sonuç alınmamış.

Yani tuz kısıtlaması yapmamız şart mı?

İlk bakışta çok doğru gözüküyor. Kanımızda dolaşan tuz miktarı artarsa,  bu fazla tuz hücre içindeki suyu kendi tarafına çeker. Damar içindeki sıvı miktarı artar, bu da kan basıncını artırır. Acaba gerçek bu kadar basit, göründüğü gibi mi? 

Yoksa değil mi?

Tuz tansiyonu yükseltir’ söylemi fazlaca düz bir mantığa dayalı. Genetik özelliklere sahip bazı etnik gruplar dışında tuz kısıtlamasından tansiyon açısından fayda görenlerin oranı düşük; yüzde 20-30’u geçmiyor.  

Bazı insanlar tuza duyarlı iken çoğunlukta bu duyarlılık yok demek istediniz, anladığım kadarı ile; bu farklılığın belli bir nedeni var mı?

İki- üç yüzyıl öncesini düşünelim.  O zaman Afrikalıların (Orta ve Güney Afrika) önemli bir bölümü sodyumdan fakir, potasyumdan zengin bir diyet ile beslenmekteydiler. Bu nedenle vücuda giren sodyumun atılmaması için renin-anjiyotensin-aldosteron (RAA) sistemleri çok aktifti. O zamanki Afrikalıların bir bölümü ise (özellikle Büyük Sahra, Kuzey Afrika) tuz ocaklarının yakınında yaşadıkları için yeterli sodyum almakta idiler bu nedenle RAA sistemleri aşırı aktif değildi.

İki- üç yüzyıl öncesinde çok sayıda Afrikalı esir olarak Amerika’ya ve başka kıtalara götürülmeye başlanmış. Esirlerin haftalar süren yolculuklarda gemi ambarlarında sıcağa maruz kalmaları, tuz kaybına yol açmış. Bu nedenle esirlerin bir bölümü tuz kaybına bağlı susuzluktan ölmüşler. RAA sistemleri aktif olanlar, tuz kaybından daha az etkilenmiş ve daha az ölmüşler ve böylece Amerika kıtasına gelmişler. Yani tuz tutma özellikleri fazla olanların (yani bulundukları doğal yaşama ortamında fazla tuz alma imkanı olmayanlar) yaşama şansı artmış. 

 

Bu kıtaya ulaşan tuza duyarlı Afrikalılar daha farklı bir beslenme düzenine geçmek zorunda kalmışlar. Çünkü beyaz adamların diyetlerinde sodyum daha yüksek ve potasyum daha düşükmüş.  Tuza duyarlı bu kara derili grup insanlarda, aynı diyeti alan beyazlardan daha çok hipertansiyon olduğu saptanmış(13). 

Bence bütün hipertansiyonlulara hiçbir ilaç vermeden çok aşırı olmamak koşulu ile tuz kısıtlaması yapmak, iki hafta içinde tansiyonda beklenen düşme olmuyorsa bu diyette ısrar etmemek lazım. Çünkü bir araştırmada az tuz aldıklarından idrarlarındaki tuz (sodyum) düzeyi düşük olan insanların daha fazla enfarktüs geçirdiklerini gösterilmiş (14). 

Az tuz alanda çok tuz alan da tansiyon hastası olabiliyor demek, bu nasıl oluyor?

 

Yeteri kadar su tüketmeden fazla tuz (sodyum) alırsak, vücudumuzdan histamin adlı kimyasal madde salgılanıyor. Histamin vücut su ayarını yapan bir orkestra şefi gibi. Histamininiz artarsa burnunuz akıyor, boğaz akıntınız  oluyor ve boğazınızı temizlemeye başlıyorsunuz, akciğerlerinizde balgam birikiyor; damarlarımızda pıhtılaşma eğilimi artıyor(15). 

 

Vücudumuz susuz kaldığında beyin hücrelerini susuz bırakmamak için her türlü tedbire başvuruyor. Amaç beyine yeterli kanı göndermek. Bu durumda eğer yeterli sıvı almazsanız renin-anjiyotensin-aldosteron (RAA) sistemi de etkinleşerek kas, deri ve eklem gibi önceliği olmayan dokuların damarlarını büzüştürüyor. Bu dokular susuz kalıyor; deyim yerinde ise buruşuyor.  Böylece hayati organlara daha fazla kan gidiyor. Fakat bunun karşılığında histamin mide asit salgısını artırıyor, nefes daralması yapıyor, migren ve eklem ağrıları yapıyor, tansiyonunuzu yükseltiyor. Halbuki yeteri kadar su içersek tuzun fazlası böbreklerden atılıyor ve tansiyonunuz da yükselmek zorunda kalmıyor. Demek ki yapacağımız tek şey, eksik olanı yerine koymak; yani su içmek. 

 

Bir de tersini düşünelim; fazla su içip de ve az tuz tükettiğimiz durumu. Damar yatağındaki sıvı miktarı yine düşüyor. Çünkü suyun damar içinde durabilmesi için sodyuma ihtiyaç var. Bu durumda da vücudumuz yine histamin salgılıyor. RAA sistemi uyarılıyor; tuz tutuluyor, bu arada tansiyon da yükseliyor. 

 

Özetle söylenecek olursa tuzun azı da fazlası da tansiyonu yükseltebiliyor. Günlük tuz miktarı 3-4 gramın altında olmamalı, tabii ki 5-6 gramı da aşmamalı. Bu arada paketlenmiş gıdalarda tuz tadı hissedilmeden alınan tuz da unutulmamalı. Tabii ki kullanacağımız tuz kaya tuzu, deniz tuzu gibi doğal bir tuz olmalı. Çünkü rafine tuz sadece sodyum klorür ve iyot içeriyor. Halbuki doğal tuz magnezyum, kalsiyum, potasyum, çinko selenyum gibi yaklaşık 70 faydalı elementi içeriyor ve bu minerallerin tansiyon kontrolünde çok önemli görevleri var.  

 

Maalesef birçok paketlenmiş gıdada çok miktarda sodyum bileşiği bulunuyor. Ve haberimiz olmadan aşırı şekilde tuz tüketiyoruz.

 

Tansiyon takibi yapan hekimin mutlaka hastasının kan elektrolit (sodyum, potasyum) düzeylerini yakından izlemesi gerek. Sodyum değeri düşük ya da alt sınıra yakın (kan soyumunun normali 135 ile 145mEq/L arasında) olan hastalarda hipertansiyonu düşürmek için kan sodyum düzeylerini düşürmek çok tehlikeli. 

 

Sırası gelmişken sorayım hipertansiyon kontrolünde bu bahsettiğiniz minerallerin ne gibi bir önemi var?

Magnezyum, kalsiyum ve potasyum kalp ve damar kaslarının kasılmasını ve gevşemesini kontrol eden önemli mineraller. Bu nedenle düzgün bir tansiyon kontrolü için bu minerallerin diyette yeteri kadar olması gerekiyor. 

Tansiyonun kontrolünde potasyum da en az sodyum kadar önemli. Bu açıdan sodyum potasyum oranı bu minerallerin tek başına olan düzeylerinden çok daha da önemli (16). 

 

Çünkü tansiyon bu oran ile paralellik gösteriyor. Bol sebze ve meyve tüketiyorsanız ayrıca potasyum almanız gerekmiyor. Ama ne yazık ki paketlenmiş gıdalar içindeki potasyum düşük, sodyum ise yüksek. Diyetteki ideal sodyum/potasyum oranı ise 1/5 ile 1/10 arasında değişiyor. 

 

Tansiyon açısından göz ardı edilen minerallerden biri de kalsiyum. Birçok araştırmada diyetteki kalsiyumun hipertansiyona sebep olduğu gösterilmiş(17). Yeteri kadar kalsiyum tüketen kişilerde sistolik tansiyon 10-15mmHg kadar düşebiliyor. Osteoporoz konusunda anlattığımız gibi süt ürünlerinde kalsiyum yüksek ama bu kalsiyum bağırsaklardan iyi emilmiyor. En iyi kalsiyum kaynakları ise dereotu, roka gibi yeşil yapraklılar. Bu arada bağırsaklardan kalsiyumun emilmesi için kan D vitamini düzeyimiz de yeterli olmalı. 

Kalsiyum gibi ihmal edilen minerallerden biri de magnezyum. Eğer magnezyumuz düşük ise hücrelerinizdeki kalsiyum kanalları uyarılıyor(18). Bu durumda damarlarınız büzüşüyor ve tansiyonunuz yükseliyor. Tansiyon ilaçlarının bir cinsi de kalsiyum kanal kırıcıları. Hâlbuki magnezyum tüketerek bunu doğal yoldan sağlayabiliyorsunuz. 

Zaten magnezyum, gebelikteki hipertansiyonda yıllardan beri başarı ile kullanılmakta. Ama nedense kadın-doğumcular dışında magnezyumun tansiyon tedavisindeki önemini bilen nerdeyse hiç doktor yok. Üstelik magnezyum kalp ritim bozukluklarının önlenmesinde de yardımcı (19). 

Diyetteki kalsiyum/magnezyum oranının ideali 2/1, halbuki sütte bu oran 5/1. Buna karşılık yeşil yapraklılardaki oranlar çok iyi. Mesela roka ve ıspanakta 2/1, dereotunda 3/1. 

Yeşil yapraklı sebzeler düşük sodyum, yüksek potasyum, magnezyum ve kalsiyum değerleri ile tansiyon tedavisi için ideal yiyecekler. 

Siz koroner kalp hastalığını kronik iltihabi bir hastalık olarak kabul ediyorsunuz, hipertansiyonun da iltihap ile ilişkisi var mı?

 

Tabii ki var. Koroner kalp hastalığı ve hipertansiyon bunlar adeta ruh ikizi.  Benim de dahil olduğum bazı hekimler hipertansiyonun kronik mikropsuz iltihabın bir parçası olarak kabul ediyorlar. Araştırıcılar iltihabın ve oksidatif stresin damar büzen ve genişleten biyokimyasallar arasındaki hassas dengeyi bozarak tansiyonu yükselttiğini ve endotel fonksiyonunu bozduğunu düşünüyorlar. Gerçekten de hipertansiyonlu kişilerde Il-1, Il-2,CRP ve tümör nekroze edici faktör gibi iltihap maddelerinin kan seviyeleri yüksek bulunuyor (20). 

İltihabın damarlarda yaptığı hasarı anlayabilmek için, damarların histolojik (mikroskobik) yapısını bilmekte fayda var. Atardamarlar üç tabakalı boruya benziyor. Dış tabaka (adventisya) bağ dokusundan oluşmuş ve diğer iki tabakayı destekliyor. Orta tabaka (media) düz kaslardan oluşmuştur. Bu tabaka kasılarak kendi bölgesine gelen kanın daha ileri gitmesini sağlıyor. İç tabaka (endotel) ise ince bir hücre tabakası. 

Endotel bir hasara (mikropsuz iltihap) maruz kalırsa, meydana gelen hasar tamir edilmeye çalışılıyor. Tıpkı dizinizi yaralandığınız zaman yaranın kabuk bağlaması gibi. Biliyorsunuz bir zaman sonra bu yara kabuğu organize oluyor, düşüyor ve altından sağlam deri çıkıyor. Endotelde de aynı durum söz konusu; hasar biterse artık belli bir müddet sonra hasarın tamir oluyor ve doku yenilenmiş oluyor ve tamirat da sona eriyor. 

Mesela dizinizde kabuk bağlamış bir yara var ve siz yaranız tamamen düzelmeden sık sık dizinizin üstüne düşüyorsunuz. Bu durumda ilk meydana gelen kabuk daha da kalınlaşıyor. Damarlarda da aynı şey söz konusudur. Eğer hasara yol açan neden sürekli aktif ise tamirat devam ediyor ve damar intima ve media tabakaları kalınlaşmaya başlıyor. Dopler ultrasonografi ile bu kalınlık (normali 0.4-0.5mm) ölçülebiliyor. Bu kalınlaşmaya aterom plağı deniyor. Aterom plağı oluştuğunda damar esnekliğini kaybediyor, yani damar direnci artıyor. Bu durumda beyne ve diğer hayati organlara kanın gidebilmesi için kalp artık daha büyük bir basınçla kasılmak ve bu nedenle de tansiyon yükselmek zorunda. Eğer tansiyon yükselmezse beyne yeteri kadar kan gidemeyecek demektir. 

O zaman tansiyonun düşürülmesi tehlikeli

Evet öyle. Tansiyonu yükselten nedeni ortadan kaldırmadan tansiyonu düşürmek tehlikeli. 

Kronik iltihabı nasıl azaltabiliriz? 

Kronik iltihap birçok kronik hastalığın hayat bulduğu bir bataklık. Unlu şekerden zengin yiyecekler, buna bağlı olarak gelişen metabolik sendrom  (hiperinsülinizm), paketlenmiş gıdalar, ürik asit, omega-3 eksikliği ve/veya aşırı omega-6 tüketimi, D vitamini yetersizliği, serbest radikaller, toksinler, sigara, yetersiz su tüketimi ve aşırı alkol kronik iltihabın ana nedenleri. 

 

İnsülin direnci ya da metabolik sendrom kronik iltihabın en önemli nedeni. İnsülin direncinin temel nedeni hızlı emilen (glisemik endeksi yüksek) şekerli gıdaların aşırı yenilmesi. Metabolik sendrom şişmanlığın ana nedeni. İnsülin direnci ve/veya şişmanlığı olan kişilerin en az üçte ikisinde hipertansiyon var (21). 

 

Kaybettiğiniz her kilo için tansiyonunuz yaklaşık 2 puan düşüyor(22). Örneğin 10kg kaybettiğinizde yaklaşık 20 puanlık bir düşme olabilir. Türkiye’de erişkin nüfusun yaklaşık yarısında hipertansiyon ve şişmanlık olduğunu düşünürsek meselenin halk sağlığı açısından ne kadar önemli olduğu daha iyi anlaşılır.  

Kronik iltihaba yol açan önemli nedenlerden biri de ürik asit. Ürik asit metabolizma sonucu oluşan bir atık. Hipertansiyon, şişmanlık, karaciğer yağlanması, diyabetli ve böbrek yetersizliği olan hastalarda yüksek bulunuyor(23). Eskiden ürik asit bu hastalıklar sonucu oluştuğu zannedilirdi. Yeni yapılan araştırmalar ürik asit’in sonuç değil sebep olduğunu düşündürüyor. Kan ürik asit düzeyiniz 5.5mg/dL’nin üzerine çıktığında bu hastalıklar oluşabiliyor. 

Metabolik sendromlu kişilerin büyük bir bölümünde ürik asit düzeyleri yüksek. Günde 50 gramın üzerinde früktoz tüketmenin metabolik sendroma ve hipertansiyona yol açabileceği gösterilmiş. Başlıca früktoz kaynakları sükroz ve mısır şurubu. Bu şekerler, özellikle de mısır şurubu gıda sanayisinde çok kullanılıyor. 

Früktoz früktokinaz isimli enzimle früktoz-1-fosfata dönüşüyor. Bu sırada ana enerji depomuz olan üç fosforlu ATP bir fosforunu kaybediyor. Devamlı bir früktoz alınması hücre içi ATP’nin fosforunu tüketiyor. ATP tek fosforlu AMP’ye dönüşüyor. AMP yıkıma uğradığında ürik asit oluşuyor. 

Früktoz çeşitli mekanizmalar ile tansiyonu yükseltiyor; Früktoz şişmanlığı, iltihap maddelerini, renin salgısını, anjiyotensin II düzeyini, CRP üretimini ve stres hormonlarını artırarak, damar iç gömleğindeki (endotel) damar genişletici nitrik oksit sentezini azaltarak, kalp, böbrek ve diğer damarları hasara uğratarak ve böbrekten protein kaçağına sebep olarak tansiyonu yükseltiyor. 

Yaygın inanışın aksine kırmızı et tüketiminin fazla olmasının da ürik asit miktarını fazla artırmıyor. Alkol tüketiminin fazla olması ise ürik asit miktarını artırmakta. Bu konuda sabıkası en kötü olan içki ise bira! (Bira göbeği) 

Meyveler de früktozdan zengin; yoksa onları da mı kısıtlamamız gerekiyor?

Her ne kadar meyveler ve bal ana şeker kaynağı olarak früktoz içerse de bu besinler birçok vitamini ve antioksidanları da içeriyor. Bunlar ürik asitin olumsuz etkilerini nötralize ediyorlar. Buna karşılık aynı meyvenin sıkılmış suyu hemen tüketilmezse bu olumlu etkiler antioksidanların etkisinin azalması nedeni ile azalıyor. En iyisi meyvenin kendisini yemek. Meyveler aynı zamanda şekerlerin emilimini yavaşlatan lifler de içermekte. 

Olumlu etkilerine rağmen meyveleri, yeşil sebzeler gibi sınırsız yememek gerek. Meyveden alınacak früktozu 50 gramı aşmayacak şekilde almak gerekir. İşte size yararlanabileceğiniz bir tablo (Bknz Tablo 2). 

Tablo 2. Çeşitli meyvelerdeki früktoz oranları

Meyve	Früktoz (gram)		Früktoz (gram)
Limon (orta boy) Kuru erik (orta)  kayısı  (orta) Ahududu (1 büyük fincan) Kivi (orta) Böğürtlen Kiraz 10 adet Çilek (1 büyük fincan) Vişne (1 büyük fincan) Ananas (1 dilim) Greyfut (orta) Mandalina (büyük) Nektali (orta)	0.6g 1.2 1.4 3 3.4 3.5 3.5 3.8 4 4 4.3 4.8 5.4	Şeftali (orta) Portakal (orta) Tatlı Kavun 1/8 Muz (orta) Elma (1 orta) Hurma (orta)  Karpuz orta (1/8) Armut (orta) Çekirdeksiz üzüm (1 büyük fincan) Mango(1/2) Kayısı kurusu (1 büyük fincan) İncir kurusu (1 büyük fincan)	5.9 6.1 6.7 7.1 9.5 10.6 11.3 11.8 12.4 16.2 16.4 24

 

Balık yağı da tansiyona iyi geliyor mu?

Balık yağının (Omega-3 yağ asitleri) kalp damar hastalıkları üzerinde çok olumlu etkileri var. Kanın pıhtılaşma eğilimini azaltıyorlar, damarları genişletiyorlar, ritim bozukluklarını önlüyorlar ve kan yağlarını düşürüyorlar. Önemli etkilerinden biri de iltihabı (enflamasyon) azaltarak damar sertliğini azaltması ve damarların genişleme yeteneğini artırması. Bu sayede yüksek kan basıncını da azaltıyor(24). Damarları esnek olan insanlarda ise kan basıncını düşürmüyorlar. 

Omega-3 yağ asitleri daha çok balık, merada beslenen hayvan eti, özgür dolaşan kümes hayvanlarının yumurtası ve keten tohumu yağlarında omega-6 yağ asitleri ise en çok mısır, soya, pamuk, ayçiçeği gibi yağlarda bulunuyor. Taş devri çağlarında w-6: w-3 oranı yaklaşık 4:1 ile 1:1 arasında idi. Fakat son 50-50 yılda serum kolesterol düzeylerini düşürmek (!) amacı ile mısır, soya, pamuk, ayçiçeği gibi yağların aşırı kullanılması, buna karşılık özgür beslenen hayvanlardan kaynaklanan proteinler (et, balık, süt, yumurta) ve lahana marul gibi yeşil sebzelerin daha az tüketilmesi  ile bu oran 20-50:1’e kadar çıktı.

 

Omega-6 yağ asitleri, Omega-3 yağ asitlerinin tersine iltihabı artırarak damar sertliğine ve hipertansiyona sebep oluyorlar.  Aslında fazla miktarda olmasalar omega-6’lar da yararlıdır; fakat o kadar çok alınmaktadır ki kronik çok sayıda hastalığa neden olurlar

 

Probiyotikler de iltihabı azaltmada önemli herhalde?

 

Evet, vücudumuzda oluşabilecek iltihap bağırsaklarda bulanan yararlı mikrop (probiyotik/zararlı mikrop dengesine bağlı. Bağırsak mikrop dengesi (flora) bozulduğunda bağırsak geçirgenliği artıyor. Yeteri kadar sindirilmemiş protein parçacıkları kana geçiyor. Bağışıklık sistemimiz düşman olarak gördüğü bu parçaları tahrip etmeye çalışıyor. Bu sırada iltihap maddeleri ortaya çıkıyor. Bu iltihap maddeleri bütün organlarımızı, bu arada damarlarımızı da hasara uğratıyorlar. Dejenere olan damar zamanla serleşiyor ve tansiyonumuz yükseliyor. Bu nedenle normal bağırsak florasının korunması şart.

 

Un ve şekerden fakir, sebze, meyve, et, yumurta ve fermantasyon ürünleri (kefir, turşu, yoğurt, peynir, şarap, boza, sirke, tuzlama yiyecekler, bira mayası) gibi doğal gıdalardan zengin bir diyet bağırsak florasının koruyuculuğunu artırıyor. Bu doğal probiyotikleri alamayanlar bunların eczanelerde satılan preparatlarını da kullanabilirler.

 

Ağır metallerde tansiyonu yükseltiyor mu? 

Modern yaşam tarzımız nedeni ile çok sayıda toksik kimyasal ve bu arada ağır metallere maruz kalıyoruz. Nitekim hindistanda yapılan bir araştırmada hipertansiyon’lu kişilerde kadmiyum, nikel ve kurşun gibi ağır metaller yüksek, bu kimyasalların temizlenmesine yardımcı olan çinko ise düşük bulunmuş (25) . 

Sarımsak, zerdeçal, zencefil, nane, üzüm çekirdeği, gibi baharatlar, tohumlar, sebzelerin de tansiyonu düşürdüğünü duyuyoruz. Bu haberlerde gerçek payı var mı?

 

Tabii ki var. Mesela zerdeçal, kimyon, karabiber, tarçın, ısırgan, kişniş, kırmızı biber, zencefil, nane kakule, susam, dereotu, kafur, çörek otu, üzüm çekirdeği, meyankökü, hardal, zeytin yaprağı, demirhindi, biberiye, soğan, maydanoz, keten tohumu, sarımsak, badem ve ceviz gibi adını sayamayacağım birçok otlar, baharatlar, tohumlar, sebzeler ve meyvelerin de iltihap giderici etkileri vardır. Bunların antioksidan olmaları, vitaminler, mineraller ve flavonoidlerden zengin olmaları damar sağlığı ve tansiyonun normalleşmesi açısından son derece önemli. 

Bunlardan önemli bazılarının özeliklerini açıklar mısınız? 

Elbette. Ama önce şunu belirteyim, son yıllarda görsel ve yazılı medyada karşımıza çıkan uzman ve uzman olmayan uzman beslenmecilerin dediği gibi ‘her gün iki diş sarımsak ya da iki kaşık zerdeçal yiyin tansiyonunuz normale iner’ gibi söylemler çok doğru değil. Bunlar tedavinin sadece küçücük bir parçası.  Tedavi bir bütün olarak görülmezse bu takviyelerin fazla bir yararı olmaz. 

Üzüm çekirdeği 

Üzüm çekirdeği hem güçlü bir antioksidan hem de bir doğal tansiyon düşürücü; damar yozlaşmasını önlüyor ve esnekliğini artırıyor(26). Kalp krizi ve felç olasılığını azaltıyor. Üzüm çekirdeği  damarların kollajen dokusunu da sağlamlaştırıp esnettiği için damar sertliği ve damar sertliği ile ilgili çok sayıda hastalığı önlüyor. Kan damarlarının genişlemesini sağlıyor. Bu durum kan akımını artırarak tansiyonun düşmesine yardımcı oluyor.  

Zerdaçal

Zerdeçal en etkin ve en yaygın kullanılan antioksidanlardan biri.  Yapılan araştırmalar zerdeçalın lökotirien, prostaglandin, tümör nekroze edici faktör ve interlökin-12 gibi iltihap oluşturan kimyasal maddelerin ortaya çıkışını geciktirip hafiflettiğini göstermiş. Zerdeçalın tansiyon üzerine olan etkisi hakkında bir araştırma yok. Fakat enfarktüs ve felci önlediğine dair çalışmalar var(27). 

 

Nar

 

Narda tanin punikalagin gibi fenolik bileşikler içeren hem güçlü bir antioksidan hem de bir doğal tansiyon düşürücü; ACE inhibitörlerine benzeyen etkileri var(28). Nar damar gevşemesini sağlayan nitrik oksit (NO) gibi maddelerin yıkılmasını azaltarak kan basıncını düşürüyor ve endotel fonksiyonlarını düzeltiyor. 

E vitamini

E vitamini damar kaslarımızı gevşeten nitrik oksit (NO) sentezini artırıyor. Böylece damar gevşeyerek basınç düşüyor. Fakat E vitamini takviyesi çok gerekli değil. Kuruyemişler, hayvani yağlar ve zeytinyağı E vitamini ihtiyacımızı karşılıyor. 

C vitamini

C vitamini de damar kaslarımızı gevşeten nitrik oksit (NO) sentezini artırıyor. Aynı zamanda antioksidan. 40 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada 30 gün süre ile C vitamini verilmiş. C vitamini alan grupta tansiyon düşerken, C vitamini almayan grupta tansiyon değişmemiş(29). 

KoenzimQ10

KoenzimQ10 oksidatif stresi azaltarak indirekt olarak nitrik oksit sentezini de artırıyor. Bir çalışmada CoQ10’un 4-12 hafta içinde tansiyonu 17.8mmHg düşürdüğü saptanmış (30). 

Sarımsak

Birçok tansiyonlu hasta tansiyonlarını düşürmek için sarımsak yemektedirler. Sarımsak antioksidan etkisi ile damar çeperini hasardan koruyor. Tansiyon düşürücü etkisi ise sanıldığı kadar fazla değil (31). Ama çok faydalı bir yiyecek. 

Zeytin yaprağı

Zeytin yaprağında bulunan flavonoidlerin (oleuropein) damar genişletici etkisi var. Yapılan bir çalışmada zeytin yaprağı özünün (ekstresinin) 3 ay içinde tansiyonda bariz bir düşme  sağladığını göstermiş (32). Bu amaçla zeytin yaprağı özü ve zeytin yaprağı çayı kullanılabiliyor

Kabak çekirdeği. 

Kabak çekirdeğinin en zengin olduğu amino asitlerin başında arjinin geliyor. 100 gram kabak çekirdeğinde 4 gram arjinin var. Arjinin C vitamini ile birlikte nitrik oksit sentezini doğal yoldan artırıyor. Biliyorsunuz nitrit oksit (NO) damarların esnekliğini artırarak genişlemesini sağlıyor. Zaten siz de biliyorsunuz kalbe bağlı göğüs ağrılarında (anjina pektoris) nitratlı ilaçlar kullanılıyor.

Kabak çekirdeği E vitamini, çinko ve magnezyum açısından da çok zengin. Her iki mineralin başta hipertansiyon olmak üzere insan vücudunda yüzlerce fonksiyonu var. 

Egzersizler tansiyonu düşürüyor mu? 

Araştırmalar düzenli egzersizin hafif ve orta derecede hipertansiyonda kan basıncını ortalama 10mmHg kadar düşürdüğünü gösteriyor (33). Bu tansiyon ilaçları ile elde edilen etkiye benzer bir etki.  Üstelik yan etkisiz. Hem de uzun dönemde sağlanacak faydalar çok daha fazla. 

 

Fakat ne kadar çok egzersiz yaparsak tansiyonumuz o kadar fazla düşer diye düşünürseniz yanılırsınız. Çünkü öyle doğru bir orantı yok. Tansiyonumu düşüreyim diye kapasitenizin çok üzerinde egzersiz yaparsanız, yorgun düşüyorsunuz, stresiniz artıyor ve tansiyonunuz yükseliyor. 

 

Egzersiz sırasında göğüs ağrısı veya rahatsızlık hissi, baş dönmesi veya bayılma, nefes darlığı, çarpıntı ve aşırı yorgunluk gibi belirtilerden birini hissettiğinizde, hemen egzersizi bırakmak gerekiyor. Orta yoğunluktaki egzersizin ağır yoğunluktaki egzersize göre kan basıncını daha etkin düzeyde düşürebildiği bilimsel çalışmalarla kanıtlanmış.

 

Egzersiz sırasında nefes tutulmamalı, çünkü kanın kalbe geri dönüşünü azaltıyor. Hipertansiyonlular kalp hızını veya nefes alış verişini hızlandıran uzun süreli hareketler, yani aerobik (oksijen alarak yapılan) egzersizler yapabilirler. Merdiven çıkma, yürüyüş, hafif koşu, bisiklete binme, yüzme gibi. Dirençli egzersizler (ağırlık kaldırma gibi), genellikle hipertansiyonu olan kişilere önerilmiyor. 

 

Tansiyon ilaçları için ne düşünüyorsunuz?

Aslında 50’li yıllara kadar yüksek tansiyonun düşürülmesinin kalp, beyin ve böbrek gibi hayati organların kanlanmasını azaltacağı için tehlikeli olduğu kabul edilirmiş (34). Tansiyona çok dokunulmak istenmezmiş. Gerçi o yıllarda tansiyonu yüksek hasta da fazla değilmiş. Daha sonra ise kalp damar sağlığı hızla kötüleşmeye başlamış ve hipertansiyonlu hastaların sayısı çığ gibi büyümüş.  

Modern ilaç sanayi son 50 yıl içinde yüzden fazla ilacı piyasaya çıkardı.  Batı tıbbının kanaat önderleri hipertansiyonun ilaçla tedavisinde muhteşem yeniliklerin yapıldığını söylüyorlar. Ama nedense çok sayıda antihipertansif kullanılmasına rağmen bütün Dünya’da hipertansif hastaların aşırı arttığını da itiraf etmekten de kendini alamıyorlar(35). Buna rağmen başarısızlıklarını da kabul etmiyorlar. Bütün suçu hastaların ilaçları muntazam kullanmamalarına bağlıyorlar. Muntazam kullananlarda ise ilaç sayısını artırıyorlar. İlaçların yan etkilerini ise çok genellikle çok önemsemiyorlar.  ‘Şeriatın kestiği parmak acımaz’ misali. 

Hipertansiyon ateş gibi bir hastalığın adı değil, daha çok bir tanımlama, bir klinik tablo. Hipertansiyonun da ateş gibi birçok sebebi var. Ve bu nedenle de her sebebin tedavisi farklı. Örneğin bir kişinin ateşlenmesi lupus hastalığına da bağlı olabilir, tüberkuloza da. Lupuslu hastaya kortizol vermek faydalıdır, ama tüberkülozlu hastaya aynı ilacı vermek hastanın ölümüne yol açabilir. Yani şunu söylemek istiyorum, bir hastalığın tedavisinde başarılı olabilmek için onun belirtilerini değil nedenlerini ortadan kaldırmak gerek. 

Buradan tansiyon ilaçlarına karşı olduğunuz izlenimini edindim

Çok yüksek 180/110mmHg’nin üzerinde olan, kalıcı, inatçı tansiyonları makul bir seviyeye (180/110mmHg’nin altına) indirmek şartı ile tabii ki ilaç kullanılabilir. Ama kronik hafif-orta derece olan tansiyonlarda, tansiyon ilaçları pisliği halının altına süpürmekten başka bir işe yaramıyor. Çünkü bu ilaçlar altta yatan hastalığı tedavi etmiyor. Üstelik güvenli de değiller. Hipertansiyon ilaçları alan kişilerin %95’inden fazlası genellikle kendilerini kötü hissediyorlar. En hafif ilaçların bile çok sayıda yan etkisi var. 

Hipertansiyon damarı sertleşmiş bir hastada kanı hayati merkezlere (beyin, böbrek vb) gönderen bir aracı. Sebebi ortadan kaldırmadan sonucu ortadan kaldırmaya çalışan tedaviler, faydasız olduğu gibi zararlı da olabilirler. Üstelik hiçbir çift kör-plasebo kontrollü çalışmada tansiyonun düşürülmesinin koroner kalp hastalığını önlediği gösterilmemiş.

Bu ilaçların ne gibi yan etkileri var?

Bu ilaçları teker teker incelemek gere. Beş-altı tip tansiyon ilacı var; 

Tiazidler

Tiazid diüretikleri (İdrar söktürücüler) böbreklerden su ve tuz kaybına yol açarlar. Ve bu şekilde tansiyonu düşürmesi bekleniyor. Tabi ki eğer tansiyon yüksekliğiniz vücudunuzda su toplanmasına bağlı ise idrar söktürücü kullanmanın bir mantığı var. Ama vücut sıvı hacminiz normal ise (ki tansiyonlu hastaların çoğu böyle) bunu azaltmanın ne gibi bir mantığı vardır? Sıvı miktarınız azaldığında kompansasyon mekanizmalarınız çalışacak ve RAA sisteminizi aşırı çalıştıracaktır. RAA su ve tuzu tutmaya çalışacaktır. 

Piyasadaki başlıca tiazidler şunlar; klorotiazid (Tiaril®), hidroklorotiazid (Esidrex®), bendroflumetiazid (Naturetin-K®), metiklotiazid (Enduranyl forte®), politiazid (Renese-R®). 

Tiazidler seksüel fonksiyon bozukluklarına, potasyum eksikliğine bağlı halsizliklere, kansızlığa, görme bozukluklarına, kalp ritim bozukluklarına, baş ağrısına, hazımsızlığa  neden oluyorlar; ayrıca magnezyum, kalsiyum, sodyum gibi elementlerin kaybına da yol açıyorlar. Tiazidlerin iki önemli yan etkileri de insülin direnci yapmaları ve ürik asit miktarını artırmalarıdır. Bu her iki faktör de daha önce anlattığımız gibi hipertansiyona neden oluyor. Ayrıca magnezyum, kalsiyum eksikliklerinin de hipertansiyona neden olduğunu da anlatmıştık. Tiazidler bunlara da sebep oluyor. Şimdi cinayeti gördünüz değil mi?

Batmangeliç ünlü su kitabında şunu yazıyor. ‘Böbrekleri çalışan bir kişiye verilebilecek en iyi idrar söktürücü sudur. İdrar söktürücüleri kullanmak cinayete teşebbüs demektir’. 

Bu arada furosemid (Lasix) isimli idrar söktürücünün ilave olarak B1 vitamini eksikliğine bağlı kalp yetersizliğine yol açtığı biliniyor. Ne iyi değil mi siz kalbiniza fayda olsun diye verilen ilaç kalbinize zarar veriyor. Bana komplo teorisyeni diyorlar. Yanlış ben ‘komplo teorisyeni’ değil ‘komplonun teorisyeni’yim. Onlar pratiğini yapıyorlar ben de teorisini! Üstelik tansiyon ilaçlarının en masumu tiazidler. İsterseniz kısaca diğer grup ilaçların etki ve yan etkilerine bir bakalım.

Ben de tam bu soruyu soracaktım

ACE inhibitörleri: Damarları büzüştüren anjiyotensin II’nin etkisini azaltarak tansiyonu düşürüyor. Yan etkileri: Kuru öksürük, baş dönmesi, seri döküntüsü, ateş, eklem ağrısı. 

Başlıca ACE inhibitörleri şunlar; kaptopril (Kapril® Lopril®), enalapril (Enapril® Konveril® Renitec®), perindopril (Coversyl®), silazapril (İnhibace®)

Beta kırıcılar

Kalbin atım gücünü, kasılma yeteneğini azaltarak tansiyonu düşürüyor. Yan etkileri: hallusinasyon, deride beyazlama, depresyon, yorgunluk, ateş, boğaz ağrısı, konuşma bozukluğu, bulantı, kusma, nefes darlığı

Propranolol (Dideral® Proderal® Betapress®) 

Kalsiyum kanal kırıcıları

Bu ilaçlar kalp kasının oksijen ihtiyacını azaltıyor. Böylece kalbe binen yük azalıyor ve tansiyon düşüyor. Kalsiyum kanal kırıcıları kalsiyumun hücre zarlarından geçişini engelliyor. Atardamar kaslarının kasılması ve böylece damar direnci azalıyor. Damarlar genişliyor ve tansiyon düşüyor. Kalsiyum kanal kırıcıları gerçekten de çok etkililer. Fakat belki de en fazla yan etkisi olan antihipertansiyon ilaçları bunlar. Yan etkileri: baygınlık, kas sertliği, denge kaybı, titreme, konuşma güçlüğü.

Başlıca kalsiyum kanal kırıcıları şunlar; nifedipin (Adalat® Kardilat® Nidilat®), amlodipin: (Norvasc® Vasocard®), verapamil: (İsoptin®)

Hidralazin: Atardamarların düz kaslarını gevşeterek tansiyonu düşürüyor. Yan etkiler: Hazımsızlık, bulantı, iştahsızlık, baş ağrısı çarpıntı, yüz kızarması.

Alfa-adrenerjik agonistler

Bu ilaçlar, mesela prazosin (Minipress®) adrenalin sentezini azaltarak tansiyonu düşürüyor. Yan etkileri: kabızlık, baş dönmesi, uyuklama, ağız kuruluğu, yorgunluk, baş ağrısı, bulantı, kusma, seksüel performansta azalma, nabız düşmesi. 

Angiotensin II reseptör kırıcıları

Bu ilaçların, mesela losartan (Cozaar®), valsartan (Hyzaar®),  etkileri ACE inhibitörlerinkine benziyor. Angiotensin enzimini inhibe edeceklerine anjiyotensinin reseptörüne bağlanmasını bozuyorlar. ACE inhibitörlerine göre yan etkileri biraz daha az. Ama baş ağrısı, uyuşukluk, ishal ve ağızda metalik tat gibi yan etkileri var. 

 

Bu kadar yan etki insanın gözünü korkutuyor. Peki hekimler bu yan etkiler açısından hastaları uyarıyorlar mı? 

 

Ne gezer? Hele bu çok sayıda hasta bakılan bir poliklinikte ise, hekim iyi niyetli olsa da imkansız gibi

 

Şimdiye kadar anlattığınız hipertansiyona esansiyel hipertansiyon deniliyor bildiğim kadarı ile, hipertansiyonun başka nedenleri de var mı?

Nadir de olsa hipertansiyona sebep ikincil hastalıklar da var. Bu hastaların tipik özelliği verilen hipertansiyon ilaçlarına dirençli olmaları.  İşte bunlardan bazıları;

Böbrek Atardamar Darlığı (Renal Arter Stenozu ) 

Bu hastalıkta böbrek atardamarından geçen kan miktarı azaldığı için tansiyon yükselir. Çocuklarda Doğuştan yapısal darlığa, erişkinlerde ise damar sertliğine ve fibromuskuler displaziye bağlıdır.  Bu hastaların tipik özelliği verilen hipertansiyon ilaçlarına dirençli olmalarıdır.

Böbrek Parankim Hastalığı: Böbrek yapısal rahatsızlıklarında özellikle serum kreatinin sevisinde yükselme ile beraber gider. İdrar tahlilinde patolojik bulgular söz konusudur.

Aort koarktasyonu şah damarı dediğimiz aort damarında doğuştan daralma sonucu görülen bir sekonder hipertansiyon tipidir. Genellikle çocuklarda ve gençlerde ortaya çıkar. Ameliyatla düzelir. 

Feokromasitoma: Böbrek üstü bezinin bir çeşit tümörü olan feokromasitoma da vücutta katekolamin denilen (adrenalin, noradrenalin) maddelerin fazla salgılanması söz konusu. Genç ve orta yaşlı olan hastalarda daha sık görülen bu tümör çeşidinde hastalarda nöbetler şeklinde ortaya çıkan hipertansiyon görülmektedir. Bu hastalarda çarpıntı, hipertansiyon, ani baş ağrısı ve terleme sık görülür. Ayrıca hastalarda kan şekeri düzenleme sisteminde bozukluklar, kilo kaybı ve ilginçtir zaman zaman da tansiyon düşmeleri görülebilir. 

Hiperaldosteronizm 

Böbrek üstü bezinden kaynaklanan adenom denilen kitleden aldosteron ismi verilen bir hormon aşırı salgılanır. Hipertansiyonla birlikte kan sodyumu artmış, potasyumu ise azalmıştır.

Hipertiroidi

Son yıllarda daha sık görülmeye başlayan bir hastalık. Hastalığın bulguları yüksek tiroid hormonlarına (T3, T4) bağlı. En sık görülen bulguları emosyonel labilite, sinirlilik, huzursuzluk, performans azalması, terlemede artma,  sıcağa tahammülsüzlük, halsizlik, titreme ve ishal. Hastaların iştahında artmaya rağmen kilo alamamaları ya da kaybetmeleri tipik. Çarpıntı ve sistolik hipertansiyona da sebep oluyor. 

Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda özellikle bayanlarda doğum kontrol hapları ve bazı ağrı kesicilerin uzun süre kullanımının hipertansiyona sebep olabileceği ortaya koymuştur. 

 

 

Hipertansiyondan korunmak için neler önerirsiniz? Nelere dikkat etmeliyiz?

• Un ve şekerden mamül gıdaların tüketimi en aza indirilmeli (Taş devri diyeti yapılmalı).
• Margarin ve sıvı yağlar (mısır, soya, ayçiçeği, kanola) kullanılmamalı.
• Bunların yerine hayvani yağlar ve zeytinyağı yenilmeli (dedelerinizin yaptığı gibi).
• Balıkyağı: Günde aktif madde olarak (EPA+DEHA) 1000mg. 
• 250-1000gram kefir ya da ev yoğurdu tüketilmeli.
• Et, fermente süt ürünleri (yoğurt gibi), yumurta, sebze, meyve ve kabuklu kuruyemiş yenilmeli.
• Bol taze sebze yenilmeli.
• Çok şekerli meyveler yenilmemeli
• Günde en az 3-5 dakika kültür fizik yapılmalı ve yarım saat yürünmeli.
• Derin nefes alınmalı.
• Günde en az 2 litre su içilmeli.
• Tuz: Günde 3-5 gramı geçmemeli (deniz tuzu ya da turşu yapılan kaya tuzu)
• Kabak çekirdeği ve diğer kabuklu kuru yemişler günde 50-100gram 
• Günde 2 diş sarımsak
• Kan D vitamini düzeyi 40-120ng/mL arasında tutulacak şekilde D vitamini alınmalı. 
• Açlık kan insülin düzeyleri 5 ünitenin altında olmalı. 
• İltihabın göstergesi olan CRP 0.3mg/dL’nin altında tutulmalı.
• Kan ürik asit düzeyleri 5.5mg/dL’nin altında tutulmalı.

 

Peki hipertansiyonu olanlar ne yapsın?

Tansiyonları 180/110mmHg’nin üzerinde olan hastalar tansiyon ilacı alsınlar. Fakat tansiyon bu sınırın altına inmişse tansiyon ilacı almadan (yukarıdaki önerilere ek olarak) şunları yapsınlar.  

• Balıkyağı: Günde aktif madde (EPA+DEHA) 1500-2000mg
• C vitamini: Günde 1-2 gram
• Nar: Günde 1-2 adet (suyu da olabilir) 
• Sarımsak: Günde 4-6 diş 
• Günde 1-2 çay kaşığı üzüm çekirdeği
• Günde 1-2 tatlı kaşığı zerdeçal
• Kalsiyum: Günde yaklaşık 1000mg: Yeterli miktarda yeşil sebze yiyenlerde ihtiyaç yok
• Magnezyum: Günde yaklaşık 500mg: Yeterli miktarda yeşil sebze yiyenlerde ihtiyaç yok
• E Vitamini: 400 ünite. Yeterli miktarda zeytinyağı ve hayvani yağ yiyenlerde ihtiyaç yok
• Arjinin: Günde 2-4 gram: Yeterli miktarda kabak çekirdeği, kabuklu kuruyemiş ve protein yiyenlerde ihtiyaç yok
• Koenzim Q10: 100-200mg (özellikle kalp yetersizliği olanlara)
• Karnitin: 1-2 gram   (özellikle kalp yetersizliği olanlara)

 

KAYNAKLAR

1. Franco OH, Peeters A, Bonneux L, de Laet C. Blood pressure in adulthood and life expectancy with cardiovascular disease in men and women. Hypertension 2005;46:280-286. 
3. Lowenstein FH. Blood-pressure in relation to age and sex in the tropics and subtropics. A review of the literature and an investigation in two tribes of Brazil Indians. Lancet 1961; i: 389–92.
4. Shaper A. Cardiovascular studies in the Samburu tribe of northern Kenya. Am Heart J 1962; 63:437–42.
5. Dr Güçlü Ildız, Ah şu beynimiz; göz ardı edilen tıbbi gerçekler-2007
6. Stefan M. Gold, Isabel Dziobek Hypertension and HPA axis hyperactivity affect frontal lobe integrity J. Clinical End & Me.June 1, 2005 10.1210/jc.2004-2181
7. Krause R, Bühring M, Hopfenmüller W, Holick MF, Sharma AM. Ultraviolet B and blood pressure Lancet 1998, 352:709-710 1998;352(9129):709-10.
8. Rostand SG. Ultraviolet light may contribute to geographic and racial blood pressure differences. Hypertension 1997; 30 (2 Pt 1):150-6.
9. Chaturvedi N, McKeigue PM, Marmot MG. Resting and ambulatory blood pressure differences in Afro-Caribbeans and Europeans. Hypertension. 1993;22:90-96.
10. Li YC, Kong J, Wei M, Chen Z-F, Liu SQ, Cao L-P. 1,25 dihydroxy D3 is a negative endocrine regulator of the renin angiotensin system J Clin Invest 2002;110:229-238 
11. Wang  TJ, Pencin MJ, Booth SL, Jacques PF, Ingelsson  E, Lanier  K, Benjamin  EJ, D’Agostino RB, Wolf  M, Vasan RS. Vitamin D Deficiency and Risk of Cardiovascular Disease.  Circulation.  Circulation. 2008;117(4):503-11.
12. Karppanen H, Mervaala E. Sodium intake and hypertension. Prog Cardiovasc Dis 2006;49:59-75. 
13. Wilson TW, Grim CE. Unnatural selection: the history of the trans-Atlantic slave trade and blood pressure today. In Inikori JE, Engerman S, eds. The Atlantic Slave Trade: Effects on Economics, Societies, and Peoples in Africa, the Americas, and Europe. Durham, NC: Duke University Press; 1992:339-359. 
14. Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, Sealey JE, Laragh JH. Low urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men. Hypertension. 1995;25(6):1144-52.
15. Dr. Fereydoon Batmanghelidj, Su: Susuzsunuz, hasta değilsiniz.
16. Adrogué HJ, Madias NE. Sodium and potassium in the pathogenesis of hypertension. N Engl J Med 2007;356:1966-1978. 
17. Langford HG, Watson RL. Potassium and calcium intake, excretion, and homeostasis in blacks, and their relation to blood pressure. Cardiovasc Drugs Ther. 1990;4:403-406. 
18. Iseri LT, French JH. Magnesium: nature’s physiologic calcium blocker. Am Heart J. 1984;108(1):188-93.
19. Rosanoff A. Magnesium and hypertension. Clin Calcium. 2005;15(2):255-60.
20. Sesso HD, Wang L, Buring JE, Ridker PM, Gaziano JM. Comparison of interleukin-6 and C-reactive protein for the risk of developing hypertension in women. Hypertension. 2007;49(2):304-10. 
21. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595-607.
22. He J, Whelton PK, Appel LJ, Charleston J, Klag MJ. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension 2000;35:544-549. 
23. Johnson RJ, Perez-Pozo SE, Sautin YY, Manitius J, Sanchez-Lozada LG, Feig DI, Shafiu M, Segal M, Glassock RJ, Shimada M, Roncal C, Nakagawa T. Hypothesis: could excessive fructose intake and uric acid cause type 2 diabetes? Endocr Rev. 2009;30(1):96-116. 
24. Geleijnse JM, Giltay EJ, Grobbee DE, Donders AR, Kok FJ. Blood pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens 2002;20: 1493-9 
25. Afridi HI, Kazi TG, Kazi NG et. Evaluation of cadmium, lead, nickel and zinc status in biological samples of smokers and nonsmokers hypertensive patients. J Hum Hypertens. 2010;24(1):34-43.
26. Corder R, Warburton RC, Khan NQ, Brown RE, Wood EG, Lees DM. The procyanidin-induced pseudo laminar shear stress response: a new concept for the reversal of endothelial dysfunction. Clin Sci (Lond). 2004;107(5):513-7.
27. Nirmala C, Puvanakrisnan R. Protective role of curcumin against isoproterenol induced myocardial infarction. Mol Cell Biochem. 1996;159(2):85-93.
28. Aviram M, Dornfeld L. Pomegranate juice consumption inhibits serum angiotensin converting enzyme activity and reduces systolic blood pressure. Atherosclerosis. 2001;158(1):195-8.
29. Duffy SJ, Gokce N, Holbrook M, Huang A, Frei B, Keaney JF Jr, Vita JA.. Treatment of hypertension with ascorbic acid. Lancet. 1999;354(9195):2048-9.
30. Burke BE, Neuenschwander R, Olson RD. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of coenzyme Q10 in isolated systolic hypertension. South Med J. 2001;94(11):1112-7.
31. Edwards QT, Colquist S, Maradiegue A. What’s cooking with garlic: is this complementary and alternative medicine for hypertension? J Am Acad Nurse Pract. 2005;17(9):381-5.
32. Cherif S, Rahal N, Haouala M, Hizaoui B, Dargouth F, Gueddiche M, Kallel Z, Balansard G, Boukef K. A clinical trial of a titrated Olea extract in the treatment of essential arterial hypertension. J Pharm Belg. 1996;51(2):69-71.
33. Choudhury A, Lip GYH. Exercise and hypertension. Journal of Human Hypertension. 2005; 19: 585-587.
34. Perera GA. Hypertensive vascular disease: description and natural history. J Chronic Dis 1955;1:33-42. 
35. Chobanian AV. The hypertension paradox: more uncontrolled disease despite improved therapy. N Engl J Med. 2009;361(9):878-87.